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Fiche d’identification

Etat civil

Nom * : Nom de jeune fille :

Prénom * : Date de naissance * :

Adresse * :

Code postal * : Ville * :

Téléphone domicile * : Portable :

Courriel personnel * : Courriel professionnel :

Situation professionnelle

ApprentiContractuelTitulaireStagiaireRetraité
MairieCCASLaval-AgglomérationLaval DéveloppementSDIS

Service * :

Emploi occupé * :

Téléphone service * :

Matricule (numéro sur bulletin de salaire) * :

Date d'entrée dans la fonction publique * :

Situation familiale

CélibataireVie maritaleDivorcé(e)Marié(e)Veuf(ve)Pacsé(e)

Situation du conjoint(e) ou du concubin(e)

Nom : Prénom :

Date de naissance :

Employé(e) mairie : OuiNon

Enfant(s) à charge (déclarés sur feuille imposition)

Enfant 1 :

Nom : Prénom :

Date de naissance :

Sexe : MasculinFéminin

Garde alternée


Enfant 2 :

Nom : Prénom :

Date de naissance :

Sexe : MasculinFéminin

Garde alternée


Enfant 3 :

Nom : Prénom :

Date de naissance :

Sexe : MasculinFéminin

Garde alternée


Enfant 4 :

Nom : Prénom :

Date de naissance :

Sexe : MasculinFéminin

Garde alternée


Enfant 5 :

Nom : Prénom :

Date de naissance :

Sexe : MasculinFéminin

Garde alternée

Paiement

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Fait à Laval le * :


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